Эндоскопическое удаление фораминальной и экстрафораминальной грыжи позвоночника

Фораминальная грыжа позвоночника – это грыжа межпозвоночного диска, располагающаяся в области фораминального отверстия (место выхода спинномозгового корешка из позвоночного канала). Фораминальное отверстие представляет собой канал длиной около 1,5 см расположенный между корнями дуг 2-х смежных позвонков и межпозвонковым суставом.

Фораминальные грыжи диска подразделяют на:

фораминальные медиальные - расположенные у входа межпозвонкового отверстия
интрафораминальные - расположенные в межпозвонковом отверстии
фораминальные латеральные - расположенные у выхода из межпозвонкового отверстия.

Экстрафораминальная грыжа - это грыжа межпозвонкового диска, расположенная за пределами межпозвонкового отверстия – латеральнее корней дуг позвонка.

Клиническая картина и диагностика
Фораминальные и экстрафораминальные грыжи выделены в отдельную группу в виду сложности их диагностики и хирургического лечения, а также выраженностью клинико-неврологических проявлений. Болевой синдром у больных с фораминальными грыжами имеет обычно острое начало и почти сразу же приобретает интенсивный характер. Пациенты находятся в вынужденной болевой позе. Указанные боли плохо поддаются консервативной терапии. Кроме того болевой синдром почти всегда сопровождается очаговой неврологической симптоматикой в виде слабости и онемения в ноге. Вовлечение в патологический процесс спинномозгового ганглия при экстрафораминальных грыжах приводит к тому, что помимо боли наблюдаются жжение, парастезии, гиперпатия, связанные с раздражением ганглия.

Наиболее информативным методом диагностики является магнитно-резонансная томография (мощность магнита не менее 1,5 Тесла) пояснично-крестцового отдела позвоночника тонкими срезами в трех плоскостях.

На МРТ показана фораминальная грыжа. Видно, что она находится сбоку от позвоночного канала - в межпозвонковом отверстии, где проходит спинномозговой корешок (серое образование ниже черной грыжи, если смотреть прямо на МРТ).

Для удаления фораминальных и экстрафораминальных грыж позвоночника наиболее оптимальным является использование эндоскопических трансфораминальных доступов. Под рентгенологическим и эндоскопическим контролем устанавливается рабочая канюля и эндоскоп в место непосредственного расположения грыжи в область межпозвонкового отверстия. Вид с камеры эндоскопа передается на экран монитора. Такой доступ позволяет подойти к грыже в обход опорных и нервных структур позвоночника, "коротким путем". Разрез на коже при таких операциях всего 7мм.

Схема удаления грыжи и рентген-контроль положения кончика инструмента в межпозвонковом отверстии во время операции.

Во время непосредственного удаления межпозвоночной грыжи расположение нервных корешков контролируется визуально через камеру спинального эндоскопа, так как изображение в многократном увеличении передается на экран монитора.

На видео показан момент удаления фораминальной грыжи, изображение передается с камеры на конце эндоскопа. Обратите внимание как свободно лежит корешок после удаления грыжи.

Видео удаления экстрафораминальной грыжи позвоночника L3-L4 слева. Показано как операция проходит внутри операционной и эндоскопическая картина в операционном поле.

Операция при экстрафораминальной грыже позвоночника.

Удаление экстрафораминальной грыжи это технически более сложная операция.

Работа с эндоскопом здесь проходит "на весу", без упора в межпозвонковое отверстие.
Эндоскоп находится в развернутом положении, что создает дополнительные сложности для хирурга в восприятии интраоперационной картины и работе рук.
Определенную сложность представляет обнаружение такой грыжи, так как грыжа прикрыта корешком и мягкими тканями вокруг корешка.

ЦЕЛЬ ОПЕРАЦИИ: Целью такой операции является купирование боли и других неврологических нарушений, связанных со сдавлением корешков спинного мозга (онемения, слабости в ноге) путем удаления грыжи межпозвонкового диска и освобождения сдавленных корешков спинного мозга минимально-инвазивным эндоскопическим способом с максимальной эффективностью.

ХОД ОПЕРАЦИИ: Операция проходит под местным, либо под общим обезболиванием. При местном обезболивании пациент находится в сознании, сохранена обратная связь с хирургом, рассказывет про свои ощущения.

После предварительной рентгенологической разметки точной локализации грыжи позвоночника выполняется небольшой разрез кожи 7мм! сбоку от позвоночника. Без рассечения мышц, связок и других структур позвоночника устанавливается эндоскопическая канюля точно в область локализации грыжи. При этом все манипуляции совершаются в обход важных нервных и сосудистых структур позвоночника. После подключения камеры, непосредственно под визуальным контролем удаляется грыжа и освобождаются сдавленные корешки. Единственный шов накладывается на кожу.

Операция длится от 30 минут до 1,5 часов. Через 2 часа после операции пациент может вставать и ходить по палате, а также сидеть.

Боль в ноге проходит сразу после операции. Онемение и слабость как правило становятся несколько меньше сразу после операции, но полный регресс онемения и слабости занимает достаточно продолжительное время, а в некоторых случаях может и не произойти. В целом это зависит от длительности болезни и степени сдавления нервного корешка грыжей и тех изменений, которые произошли в корешке в результате этого сдавления.

Продолжительность госпитализации для такой операции всего 1 сутки!, т.е. на следующий день после операции пациент выписывается домой.

РИСКИ ОПЕРАЦИИ:
Основной риск такой операции - это повреждение корешка спинного мозга, но на практике встречается в исключительных случаях, как правило связанное с аномальным расположением корешка.
Другие риски, такие как повреждение внутренних органов, кровотечение, гнойные процессы, теоретические возможные, но на практике не встречаются.

Повредить спинной мозг и остаться инвалидом при этой операции не возможно!

ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ:
Уход за раной - Рана всего 7мм, поэтому в специальном уходе не нуждается, просто переклеивайте асептическую повязку 1 раз в 2-3 дня, а на 10 сутки снимается один единственный шов.

Наблюдение - Через месяц желательно придти на контрольный осмотр к нам в клинику, рассказать про изменения, оценить результат.

Возвращение к нормальной активности - Через 2 недели пациент может приступать к нефизическому труду, а через 1-1,5 месяца и к физической работе.

Мы рекомендуем максимально по возможности исключить статическую, однообразную, стереотипную нагрузку на позвоночник. Также пешие прогулки 3-4 км в день и заниматься плаванием через 2 месяца после операции.

ВЕРОЯТНОСТЬ РЕЦИДИВА:
Вероятность рецидива при трансфораминальном доступе существенно ниже по сравнению с традиционной микродискэктомией, т.к. при таком доступа сохраняется целостность задней продольной связки и задней части фиброзного кольца (если они уже не повреждены образовавщейся грыжей); в целом не больше 5%.

Данный доступ, несомненно, является наиболее современным, наименее инвазивным, безопасным и при этом эффективным из всех возможных вариантов удаления фораминальных и экстрафораминальных грыж межпозвонковых дисков.